下载彩名堂预测计划软件！

『一个有使命的头条号』

图片

奚九一首提“筋疽”

奚九一教授根据患者皮肤、神经、肌腱、血管及趾骨等组织的不同变性，将糖尿病足分为五大类型:末梢神经变性型、皮肤变性水疱型、趾跖骨变性萎缩型、动脉硬化闭塞缺血（脱疽）型、肌腱变性（筋疽）型。坏疽主要发生于脱疽型和筋疽型，其他三型很少出现坏疽。

脱疽系血管病变缺血坏死，属阴证，患足厥凉，肢端苍白或紫黑，间歇跛行，静息痛剧烈，缺氧，动脉搏动消失，呈干性坏死。而筋疽并没有明显的缺血指征，其坏疽好发于趾、跖、踝、小腿的伸展肌腱、筋膜，局部皮肤水疱干黑，肌腱变性坏死，形成穿透性溃疡。

筋疽临床演变有六大特点:

患足血供良好，肢端无缺血体征；

早期有局限性巨型实性肿胀（非化脓性感染）；

坏死肌腱暴露后呈窦道，有多发性病灶者，可呈穿透性溃疡，伴弥漫性炎症，难以控制；

持续高血糖及低蛋白血症等，难以控制；

易诱发酮症酸中毒；

老年患者易并发心、脑、肾、肺病变及胸腹水等，危及生命。

其辨证要点为湿郁筋损，属阳证范畴，因病发筋膜、肌腱，预后凶险，故以“筋疽”名之。

糖尿病特发肌腱变性坏疽（筋疽），是奚九一教授通过长期大量临床观察，于1987年首次提出的概念。他发现糖尿病足坏疽之中，截肢率最高，伴全身症状最严重的类型多为筋疽，若能及早鉴别诊断，正确处理，可使绝大多数患者能免于高位截肢致残。

奚九一教授对此提出“急则清湿解毒、及早清除失活肌腱，缓则益气养筋”的治疗观点。依此理论指导临床，可将50%的截肢率降低至4%左右。

其典型医案如下:

医案1

患者杨某，女，61岁，上海市人，2006年4月10日初诊。主诉:左足烫伤半月，加重4天。现病史:患者半月前左足第三趾烫伤形成水疱，继而趾体紫瘀，形成坏疽。有糖尿病史4年，血糖控制不佳，无间歇性跛行史。外院诊治效果欠佳。4日前，病情加重，红肿上漫，伴发热体温38~39℃，遂来我院。现患者左足红肿，疼痛剧烈，影响睡眠，伴发热，小便色深，大便2日一行。

体检: 体温38.5℃，左足第三趾残端溃破，大小约1.5cm×2cm，肉芽尚红，夹黄腐较多，趾骨外露，分泌物少、稀，秽臭。左足踝以下红肿，前足跖皮肤温度明显增高，第三趾沿肌腱至足掌心有波动感。左足背动脉、胫后动脉搏动正常，左足抬高苍白试验“-”。舌质红，苔厚黄腻，脉滑数有力，脉搏98次/ 分。

实验室检查:血糖26.3mmol/L，尿糖“++++”，血红蛋白111g/L，白细胞12.4×109 /L，红细胞沉降率65mm/h，白蛋白26g/L。

西医诊断:糖尿病足坏疽——肌腱变性坏死。

中医辨证:筋疽，证属湿热郁久化毒蚀筋。

治法:清热解毒，清筋除腐。

处理:①苦参15克，茵陈15克，生大黄10克（后下），黄连10克，黄柏10克，半边莲15克，金银花30克，蒲公英30克，甘草10克，7剂，水煎服；

②0.9%氯化钠溶液40ml+头孢曲松（菌必治）1g静脉注射，2次/日；

③0.5%甲硝唑液200ml静脉点滴，1次/日；④清创，祛腐清筋术，清除变性腐烂肌腱及坏死组织，每日蚕食清创结合部换药，0.5%甲硝唑液湿敷创面，用芙蓉膏外敷创面周围的红肿组织。

经治10天，左足红肿热痛明显缓解，创面肉芽转红，腐肉渐尽，创面缩小，局部皮肤温度降低，体温正常，大便每日一行。经治47天，创面基本痊愈。

根据糖尿病筋疽急性活动期，患足多呈现为潮红、灼热、肿胀，伴全身发热，血糖持续不下的特点，奚九一教授指出筋疽之证，以清解湿毒为第一要旨，常用大黄、黄连、黄柏、苦参、茵陈等清解湿毒治疗。同时，奚九一教授主张糖尿病足筋疽应尽早清创，一般沿肌腱走向取纵向切口，清除变性坏死的肌腱筋膜组织，以切开潜行的空腔或窦道保持引流通畅为要。及早清创，使邪有去路，减少毒素吸收，则全身高热、高血糖等方可得到缓解和控制。

另外，奚九一教授还指出糖尿病足清创不宜太过，最好采取蚕食或啄食的方法，分次清除腐腱为佳。清创后必须采用中西药外洗，以达到清热解毒、祛腐抗炎的作用。一般经治疗1～2周即可使患者病情好转。

对于证属阳虚寒凝类型的脱疽，奚九一教授喜用“麻黄附子细辛汤”加减治疗，取其扶阳散寒湿，并兼温清并用。如:

医案2

患者罗某，男，57岁。糖尿病病史6年，脑梗死病史2年，高血压病病史10年，右颈动脉狭窄支架植入术半年。2007年1月10日因“右足第四趾发绀疼痛已半月”首次就诊，体胖，肢体偏冷，桡动脉搏动存在，两大腿及腹壁满布网状淡紫斑，按之褪色。两足背动脉搏动减弱，胫后动脉搏动消失，腘动脉搏动存在，双下肢抬高苍白试验阳性，股动脉及颈动脉未闻杂音，左手指拘急不能握拳，纳食可，舌胖有齿痕，脉细迟，心率62次/分。患者曾做CT检查:右侧髂内动脉瘤，左侧髂总动脉瘤，瘤壁可见附壁血栓。告知不宜手术，遂转求中医。

处方:淡附子15克（先煎1小时），麻黄5克，细辛3克，干姜10克，甘草10克，垂盆草30克，海藻30克，豨莶草30克，炙全蝎6克，蜈蚣2条，蝉蜕10克。

服7剂后，患足疼痛缓解，自觉对症，再服7剂。

1月25日复诊，右足第四趾发绀缓解，疼痛消失，但仍感觉肢体怕冷。处方调整如下:淡附子25克（先煎1.5小时），麻黄9克，细辛6克，肉桂6克，熟地15克，桂枝12克，干姜15克，甘草15克，垂盆草30克，海藻30克，豨莶草30克。

服药2周后，患者再来复诊，诉肢体怕冷缓解，患足疼痛缓解，体检发现两大腿及腹壁网状紫斑消退。效不更方，共服用1年余，左手指拘急已舒，能步行。

患者为颈动脉及下肢动脉硬化闭塞症，应谨防中风。

患者体胖，舌嫩胖，证属阳虚，用麻黄、附子、细辛三味药温肾气、发阳气，海藻、豨莶草、垂盆草等软坚化痰，熟地滋阴补肾，防诸药温燥伤阴。实验研究发现垂盆草、甘草有促进侧支循环建立的功能。此方长服可以明显改善间歇性跛行，预防中风，促进小血管新生。

另外脱疽系血管病变缺血性坏死，活血化瘀是医家常用的治疗方法。奚九一教授对此持“因虚致邪，因邪致瘀，祛邪为先”，邪去则血脉自通的观点，因此奚九一教授用之但不主张过早、过多使用，而是主张在辨病的基础上，在此病的急性活动期，以祛邪为先，慎用活血药，以免耗气动血，致炎症扩散；在此病的好转、缓解期，邪去正虚瘀留，以扶正与化瘀结合，并根据辨证结果，采取温阳化瘀、凉血化瘀、活血利水、滋阴活血、益气活血、解毒活血等法。

仝小林教授认为这样的治则、治法丰富了活血化瘀的内容，又突破了传统活血化瘀的瓶颈。

END

温馨提示：本文旨在传播中医诊治思路，不作为用药指导。请勿盲目试药，本平台不承担由此产生的任何责任！具体用药请在医师指导下辨证使用。传播中医文化，感受中医力量，感谢您的关注，收藏再看，让更多的人受益~

本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。